Як вакцинувати дітей…

Для дітей з патологією ЦНС, спадковими захворюваннями, вадами розвитку, імунодефіцитними станами небезпечніша власне інфекція, ніж можливі побічні реакції від вакцинації. Тому неприпустимо часто й необгрунтовано її відтерміновувати

 

Діагнози «вторинний імунодефіцит», «транзиторні імунні порушення», «зниження реактивності» тощо у світовій медичній практиці не вважають перешкодами для вакцинації. Численні дослідження і клінічний досвід доводять, що майже всіх дітей за дотримання індивідуального підходу можна вакцинувати.
Діти з хронічними захворюваннями найбільш сприйнятливіші до інфекційних захворювань, тому їх вакцинують насамперед.

Аби вберегти найвразливіших дітей від інфекцій, аби їх вакцинація проходила безпечно і максимально ефективно, необхідно дотримуватися індивідуального підходудо кожної дитини і загальних правил вакцинації дітей із обтяженим анамнезом*.

 

1. З алергійно обтяженим анамнезом

Кількість дітей з алергійною патологією щороку збільшується. Часто вона проявляється вже на першому році життя і набуває затяжного чи хронічного перебігу.

В основі тактики вакцинації дітей з алергійною патологією — індивідуальний підхід до кожної дитини. Проте є загальні принципи, якими слід керуватися. Зокрема, діти з алергійними захворюваннями підлягають вакцинації від усіх інфекцій, які входять до Календаря профілактичних щеплень в Україні, затвердженого наказом МОЗ від 16.09.2011 № 595 (у редакції наказу МОЗ від 11.08.2014 № 551, далі — Календар). Також рекомендованою є вакцинація проти грипу, зокрема для дітей з бронхолегеневою патологією; гепатиту А; краснухи; менінгококової інфекцій.

Слід враховувати ризик алергійних реакцій, якщо в дитини раніше спостерігали реакції анафілактичного типу на:

• дріжджі — вакцина проти гепатиту В;
• білок курячого яйця — вакцина КПК;
• аміноглікозиди — вакцина ІПВ, КПК;
• желатин — вакцина проти вітряної віспи.

Вакцинують дітей з алергійними захворюваннями в період повної або часткової ремісії. Для цього використовують як вітчизняні, так і закордонні вакцини. Аби унеможливити розвиток алергійних реакцій, пов’язаних з уведенням різних вакцин, слід обирати вакцини одного виробника й однієї серії. Хоча й вакцини взаємозамінні.

Профілактичні щеплення дітям з алергійною патологією проводять на тлі необхідної терапії, обсяг і тривалість якої залежать від проявів і тяжкості алергічного захворювання. Зазвичай призначають один з антигістамінних препаратів до і після вакцинації.

У період вакцинації дітям з харчовою алергією призначають дієту з виключенням алергенів, зокрема риби, яєць, меду, шоколаду, горіхів, какао, цитрусових, полуниці, суниці та інших продуктів харчування. Не рекомендують вводити в раціон харчування дитини нові продукти харчування. Дитина має дотримуватися дієти не менше тижня до вакцинації та два тижні після неї.

Дітям, хворим на поліноз, профілактичні щеплення роблять у будь-яку пору року, окрім сезону цвітіння рослин, які спричиняють алергію. Якщо ж алергійне захворювання дитини не сезонного характеру, то вакцинацію можна проводити будь-коли.

Шкірні проби на інфекційні та неінфекційні алергени беруть за 1,5 тижні до введення вакцин або через 1-1,5 місяці після щеплення.

Якщо дитина отримує курс гіпосенсибілізуючої терапії, то вакцинувати слід не раніше ніж через 1,5-2 місяці після завершення курсу лікування, за винятком екстрених ситуацій за епідпоказаннями. Після введення вакцини курс терапії можна розпочати не раніше, ніж через 1,5-2 місяці.

Після проби Манту, за винятком БЦЖ, вакцинують не раніше ніж через 10-12 днів. Адже в багатьох дітей з алергійною патологією спостерігають позитивну реакцію на туберкулін, яка свідчить про наявність зміненої реактивності в дитини за винятком випадків, коли імунізація необхідна за епідпоказаннями.

Після введення АКДП, АаКДП, АДП, АДП-М, вакцин проти кору та епідемічного паротиту пробу Манту можна робити не раніше ніж через 1,5 місяці, тобто після періоду відновлення показників імунологічної реактивності у дітей з алергійними захворюваннями. Дітям, які мали в анамнезі одне щеплення АКДП, АаКДП або АДП, АДП-М, незалежно від часу, що пройшов після нього, достатньо ввести ще одну дозу АДП або АДП-М, а потім через 6 місяців провести ревакцинацію. Вибір вакцинизалежить від віку дитини. Дітей, які мають в анамнезі два щеплення АКДП або АДП, АДП-М, також слід ревакцинувати АДП або АДП-М не раніше ніж через 6-12 місяців.

Вакцинація проти поліомієліту та грипу, паротиту, краснухи, гепатиту А і гепатиту В рідко спричиняє алергійні реакції або загострення алергійних захворювань. У дітей з частими загостреннями захворювання їх слід проводити на тлі превентивної протиалергійної медикаментозної терапії та зовнішньої протизапальної терапії.

Імунізацію живою вакциною проти кору проводять індивідуально, у період ремісії алергійного процесу на тлі лікування антигістамінними засобами, а у дітей з дерматореспіраторним синдромом — на тлі приймання бронхоспазмолітиків і терапії інгаляційними засобами, у дітей з бронхіальною астмою, за частих і важких загострень захворювання, — на тлі інгаляційних глюкокортикостероїдів.

Досвід вакцинації дітей з алергійною патологією свідчить, що щеплення в період повної ремісії захворювання відповідно до наведених рекомендацій, майже не супроводжується поствакцинальними ускладненнями або загостренням алергійної патології. Уведення вакцин дітям з алергійними захворюваннями, як і у здорових дітей, сприяє достатньому виробленню специфічних антитіл, необхідних для захисту організму.

2. Хворих на атопічний дерматит і на бронхіальну астму

Для превентивної терапії хворим на атопічний дерматит рекомендують антигістамінні засоби без вираженої седативної дії. Лікування такими засобами проводять разом з елімінаційною дієтою.

У 8-10% випадків у дітей із атопічним дерматитом відзначають помірне загострення основного захворювання у вигляді висипання, загальних легких або помірно виражених нетривалих реакцій, інколи на місці введення вакцини виникають інфільтрати м’яких тканин.

Вакцинацію хворих на бронхіальну астму АаКДП і АДП-М здійснюютьу періоди між нападами, визначаючи характер превентивного лікування за тяжкістю захворювання. За легкого перебігу бронхіальної астми за два дні до вакцинації, а також протягом 7-10 днів після неї призначають антигістамінні лікарські засоби. Дітям із перебігом бронхіальної астми середньої тяжкості превентивну терапію проводять у вигляді інгаляцій за 1-2 тижні до вакцинації і через місяць після неї. За тяжкого перебігу бронхіальної астми профілактичні щеплення проводять на тлі протирецидивного лікування. Таким дітям замість АКДП слід уводити АДП або АДП-М, а повторну дозу — в умовах стаціонаруз призначенням за 2-3 дні до щеплення антигістамінних засобів на тлі базової протизапальної терапії.

Діти з алергійними захворюваннями, а надто ті, які хворіють на бронхіальну астму,потребують захисту від грипу. За рекомендацією ВООЗ усіх пацієнтів з бронхіальною астмою щорічно вакцинують проти грипу, незалежно від форми і тяжкості перебігу захворювання та проведеної терапії.

Хворі на алергію більше схильні до захворювання на туберкульоз, а серед хворих на туберкульоз алергійну патологію виявляють у 4 рази частіше, ніж у дітей, які не хворіють. Поєднання туберкульозу з бронхіальною астмою зумовлює особливо важкий перебіг останньої. У зв’язку з цим саме хворим на бронхіальну астму показана протитуберкульозна вакцинація і ревакцинація.

3. Із системними алергійними реакціями

Дітям, в анамнезі яких є дані про розвиток системних алергійних реакцій, зокрема анафілактичного шоку, алергійного набряку гортані, набряку Квінке, генералізованої кропив’янки тощо, показана превентивна терапіяз використанням антигістамінних лікарських засобів, бронхоспазмолітиків та проведенням протизапальної терапії.

У дітей з поєднаними проявами атопічного дерматиту та бронхіальної астми, вакцинованих у період ремісії на тлі превентивної протиалергійної терапії, у поствакцинальному періоді зазвичай не виявляють загострення шкірної і респіраторної алергії.

 
Якщо в анамнезі дитини з алергійним захворюванням є вказівка про системні алергійні реакції на антибіотики, що містяться у вакцинах, і на антигени субстрату культивування, то це є протипоказанням для профілактичного щеплення вакцинами проти кору, краснухи, паротиту або тривакциною.

Виражена алергія на яєчний білок у дитини є протипоказанням до щепленьвакцинами проти грипу, виготовленими на курячому субстраті.

Дітей, у яких виник анафілактичний шок на введення вакцини, не допускають до подальшої імунізації цим засобом. Питання про продовження вакцинації таких дітей вирішують спільно з лікарем-алергологом.

Вакцинація дітей з алергійними захворюваннями на тлі превентивного лікування в період ремісії сприяє формуванню належного специфічного імунітету і в більшості випадків відзначається спокійним перебігом поствакцинального періоду.

4. З неврологічною патологією

Перед вакцинацією дітей з психоневрологічною патологією слід проконсультувати батьків щодо небезпеки інфекційних захворювань для їхньої дитини та необхідності застосування вакцин з низьким ризиком побічних реакцій.

Вакцинація дітей з неврологічною патологією потребує індивідуального підходу. Цим дітям роблять щеплення в період зникнення неврологічної симптоматики або в період стійкої ремісії.

 
Протипоказаннями до щеплень є неврологічні захворювання прогресивного характеру: декомпенсована гідроцефалія, нервово-м’язові дистрофії, дегенеративні захворювання мозку, ураження ЦНС за внутрішньоутробних інфекцій, вроджені дефекти метаболізму з ураженням нервової системи тощо. До цієї групи належать діти з прогресивним відставанням психомоторного розвитку та мінливою грубою неврологічною симптоматикою без конкретного неврологічного діагнозу.

Дітей з прогресивними неврологічними захворюваннями не слід вакцинувати хоча б протягом року після стабілізації їхнього стану. Це пов’язано з ризиком подразнення головного мозку.

Усіма вакцинами можна вакцинувати дітей зі стабільною неврологічною симптоматикою таких захворювань, як-от:

• хвороба Дауна та інші хромосомні захворювання;
• дитячий церебральний параліч;
• акушерські паралічі і парези;
• наслідки травм або гострих захворювань без судом або грубих осередкових симптомів.

Не варто відкладати або скасовувати щеплення дітей з непрогресивними неврологічними захворюваннями. Утім, для встановлення відсутності прогресування захворювання не менше ніж за 2-3 місяці до проведення вакцинації дитину має оглянути лікар-невролог. У своєму висновку він обов’язково вказує діагноз, наявність або відсутність судом і ознак прогресування захворювання. На підставі цього висновку спільно з лікарем-педіатром вирішують питання про тактику вакцинації.

У складних випадках відвід від вакцинації має стосуватися лише кашлюкового компонента, адже поліомієлітна вакцина разом з АДП мають бути введені на першому році життя.

5. З неврологічними порушеннями за народження

Питання про вакцинацію дитини з неврологічними порушеннями за народження вирішує лікар-педіатр спільно з лікарем-неврологом і лікарем-імунологом. Разом вони розробляють індивідуальний план вакцинації.

Перинатальна енцефалопатія з тенденцією до зворотного розвитку не є підставою для відводу від щеплень. Якщо складно оцінити спрямованість цього процесу, слід простежити протягом 1-2 місяців за динамікою розладів і повернутися до питання проведення вакцинації.

Дітей із неврологічними порушеннями за народження, які не вакциновані БЦЖ у пологовому будинку і не мають протипоказань, до 2 місяців життя вакцинують без проби Манту, після 2 місяців — із пробою Манту. Надалі вакцинують АДП і від поліомієліту. Тим, які мають органічні непрогресивні захворювання нервової системи (ДЦП, вроджена міопатія без прогресуючого перебігу тощо) без супутнього судомного синдрому, в 6 місяців проводять пробу Манту, потім — щеплення БЦЖ. Через 2 місяці їх можна вакцинувати проти поліомієліту, а з одного року за умови стійкої ремісії уводять АДП-М. Адже використовувати АКДП у дітей цієї групи не рекомендують.

6. Які перенесли нейроінфекцію

Дітей, які перенесли нейроінфекцію, допускають до вакцинації залежно від характеру захворювання та ступеня ураження ЦНС, але не в гострий період захворювання. За відсутності ознак органічних або ліквородинамічних розладів через 6 місяців після одужання після перенесеного менінгіту, за винятком менінгококового, або 12 місяців після первинно-вірусного енцефаліту та менінгококової інфекції призначають щеплення оральною поліомієлітною вакциною та АДП.

За наявності супутнього судомного синдрому застосування АКДП у дітей цієї групи не рекомендовано. Надалі вакцинують за індивідуальним планом. За відсутності судомного синдрому імунізацію АКДП можна проводити, але не раніше ніж через 12 місяців з моменту одужання.

Для вакцинації дітей, у яких виявляють органічні залишкові явища або ліквородинамічні розлади, можна застосувати:

• живу вакцину проти поліомієліту — через 6 місяців після встановлення стійкої ремісії;
• АДП-М і живу вакцину проти кору — через 12 місяців, але не раніше ніж через два роки після закінчення гострого періоду;
• живу вакцину проти паротиту — не раніше ніж через 2 роки після закінчення гострого періоду за умови стійкої стабілізації процесу.

Дітей з підвищеним внутрішньочерепним тиском і гідроцефальним синдромом можна вакцинувати, якщо захворювання не прогресує, на тлі дегідратизуючої терапії. Одночасно з сечогінними дитина має отримувати засоби, що містять калій. Показано планове використання жарознижувальних лікарських засобів протягом 1-3 днів після вакцинації анатоксинами і 5-7 днів за використання живих вакцин.

7. Із судомним синдромом

Афебрильні судоми в анамнезі дитини є протипоказанням для введення АКДП. За судомної готовності слід провести електроенцефалограму. У разі підтвердження судомної готовності АКДП замінюють на АДП. БЦЖ, якщо не ввели в пологовому будинку, оральну вакцину проти поліомієліту і в подальшому вакцину проти кору вводять у звичайному порядку.

Вакцинацію дітей, які мають судомний синдром — епісиндром, епілепсію або фебрильні судоми, проводять залежно від частоти і тяжкості нападів. Судомний синдром в анамнезі є протипоказанням для введення АКДП. АДП, АДП-М спільно з живою вакциною проти поліомієліту призначають через 6 місяців після одноразового нападу судом, потім щеплення проводять за індивідуальним планом разом із протисудомною і десенсибілізувальною терапією.

Дітей із судомним синдромом в анамнезі вакцинують на тлі протисудомних засобів. У разі діагностування епілепсії в поствакцинальному періоді дозу лікарського засобу можна збільшувати або призначати інший протисудомний засіб. Якщо судомний синдром поєднується з гіпертензійним, то окрім протисудомних засобів показана дегідратація.

Дітям з хронічною патологією нервової системи, які отримують протирецидивну терапію, щеплення проводять, не скасовуючи базового лікування.

У разі проведення вакцинації проти кору і паротиту, а також ревакцинації проти дифтерії та правця, дітям старше одного року з судомним синдромом або епілепсією доцільно проводити вакцинацію на тлі протисудомних засобів.

8. Хворих на туберкульоз

Профілактика туберкульозу в дитини залежить від того, чи контактувала вона з хворими на туберкульоз. Якщо дитина не контактувала з хворими на туберкульоз, то основним запобіжним заходом проти туберкульозу є вакцинація БЦЖ. На жаль, вакцинація від туберкульозу виконує своє призначення лише наполовину — вона запобігає розвитку таких смертельних форм захворювання, як туберкульозний менінгіт, туберкульоз кісток і дисеміновані форми захворювання, проте не зменшує кількість хворих і швидкість передання інфекції. Якщо ж дитина контактувала з хворим, то слід виявити можливі ознаки захворювання і призначити дитині курс профілактичного лікування.

Вакцинацію від туберкульозу БЦЖ проводять ще в пологовому будинку на 3-5 добу життя дитини, ревакцинацію — у 7 років. Вакцина БЦЖ містить живі ослаблені мікроорганізми (бичачого типу), які за своєю будовою дуже схожі на збудників туберкульозу в людини.

Щеплення для профілактики туберкульозу не проводять в один день з іншими щепленнями та парентеральними маніпуляціями.

Протипоказаннями до вакцинації БЦЖ і БЦЖ-М є:

• спричинені ВІЛ-інфекцією вроджений або набутий імунодефіцити в дитини, дефекти системи фагоцитозу;
• важкі, поширені ускладнення після протитуберкульозної вакцинації у братів чи сестер дитини.

Не вакцинують і не ревакцинують дітей, які хворіли на туберкульоз, інфікованих мікобактеріями та дітей з позитивною або сумнівною пробою Манту.

9. За вторинних імунодефіцитних станів

Вторинні (набуті) імунодефіцитні стани можуть розвинутися внаслідок онкологічної патології, ВІЛ-інфекції та інших хронічних інфекцій (туберкульоз, герпес тощо), а також терапії цитостатиками, великими дозами гормонів чи радіації.

Кожний конкретний випадок вакцинації таких дітей розглядають окремо. Однак у більшості випадків дітям із вторинними імунодефіцитними станамине рекомендують живі вакцини, а за вакцинації інактивованими вакцинами відповідь на них зазвичай гірша порівняно з реакціями здорових дітей. Хоча дози вакцини і графіки щеплень у них однакові. Лише в особливих випадках, як-от аспленія, дітям потрібно додатково вводити некалендарні вакцини проти пневмококової та гемофільної інфекцій.

Окрім того, тривале застосування топічних глюкокортикостероїдних засобів інгаляційно, ендоназально, кон’юнктивально або нашкірно не є протипоказанням до введення вакцин.

Згідно з Переліком медичних протипоказань до проведення профілактичних щеплень, затвердженого наказом МОЗ від 16.09.2011 № 595 (у редакції наказу МОЗ від 11.08.2014 № 551), протипоказаннями до проведення щеплень як живими, так і інактивованими вакцинами є вроджені (первинні) комбіновані імунодефіцити, первинна гіпогаммаглобулінемія.

Отже, донині залишається чимало складних питань, пов’язаних з вакцинацією дітей з обтяженим анамнезом**. Вони потребують подальшого вивчення. Зокрема, дітям із патологією печінки (хронічний персистуючий гепатит тощо) рекомендують обмежений перелік вакцин (проти дифтерії, правця). Водночас є умова досягнення повної ремісії на тлі підвищення активності ферментів, але не більше ніж у 2-4 рази. До цього часу немає єдиної думки і про тактику вакцинації дітей, хворих на цукровий діабет. Однак більшість лікарів вважають за можливе на тлі контрольованого клініко-метаболічного стану вакцинувати дітей проти дифтерії, правця, поліомієліту та таких вірусних захворювань, як-от: гепатит В, грип, краснуха, кір, паротит, пневмококова інфекція.

** Див. пам’ятку «6 особливостей вакцинації дітей з тяжкими станами».

1. 1.     З алергійно обтяженим анамнезом
2. 2.     Хворих на атопічний дерматит і на бронхіальну астму
3. 3.     Із системними алергійними реакціями
4. 4.     З неврологічною патологією
5. 5.     З неврологічними порушеннями за народження
6. 6.     Які перенесли нейроінфекцію
7. 7.     Із судомним синдромом
8. 8.     Хворих на туберкульоз
9. 9.     За вторинних імунодефіцитних станів

+

 

ДО ВІДОМА

Вакцинація дітей, інфікованих мікобактеріями туберкульозу

Велика концентрація хворих на туберкульоз дітей у спеціалізованих лікарнях і санаторіях значно підвищує небезпеку поширення дитячих інфекцій у цих установах. Тому питання вакцинації від керованих інфекцій для дітей, хворих на туберкульоз, є дуже актуальним. До того ж тривалий прийом хіміотерапевтичних засобів не є перешкодою до проведення щеплень.

Дитину, яка хворіла на туберкульоз, вакцинують від усіх інших інфекцій на загальних підставах відповідно до індивідуального графіка профілактичних щеплень, розробленого спільно з фтизіатром, після одужання. Також згідно із Календарем дітям, інфікованим мікобактеріями туберкульозу, рекомендують додаткову вакцинацію проти пневмококової інфекції.